सामान्य
1. गाँव का नाम
2. परिवार के मुखिया का नाम
3. सामाजिक श्रेणीः सामान्य/पिछड़ा वर्ग/अनुसूचित जाति/अनुसूचित जन जाति
4. साक्षात्कार (प्रपत्र के उत्तर देने वाला) किए गए व्यक्ति का नाम
5. परिवार में सदस्यों की संख्या
6. परिवार में, पांच से कम उम्र के बच्चों की संख्या
7. अनुमानित वार्षिक आय (रु.)
रोगाणुकता और मृत्युदर
8. डायरियल बीमारी, हैजा (कोलरा), पेचिस, मियादी बुखार (टायफायड), पीलिया और पोलियो की कोई एक घटना परिवार में विगत छः माह में हुई (हाँ/नहीं)
9. ऊपर में उल्लिखित जल जनित बीमारियों का मौसमी देखने योग्य प्रभाव
10. यदि हाँ तो कोई डॉक्टर/नर्स/कम्पाउन्डर आदि से उपचार कराया गया
11. कोई उपचार अस्पताल में रहकर किया गया था
12. यदि हाँ तो कितने दिन और कहाँ पर व्यय किए गये
13. विगत छः माह में नर्स का कोई भ्रमण गाँव में किया गया (क्या वह आकस्मिक था और वह प्रभावित व्यक्तियों के पास गयी थी)
14. विगत एक वर्ष में परिवार में मृत्यु की कोई घटना हुई (मृत व्यक्ति का नाम और उम्र क्या थी)
15. मृत्यु का कारण
स्वास्थ्य और जल संग्रहण के रीति रिवाज
16. सुरक्षित पेयजल के महत्व के बारे में कोई जानकारी
17. परिवार अपना पेय जल कहाँ से लाता है।
18. स्रोत से पेय जल कैसे निकाला जाता है, पेयजल का स्थानान्तरण और संग्रहण आदि परिवार द्वारा कैसे किया जाता है। पेयजल से रोगाणु दूर करने के लिए कोई उपचार किया जाता है
19. यदि हाँ तो कैसे
20. रोगाणु दूर करने वाले पदार्थ की मात्रा और उसके सम्पर्क समय के बारे में कोई ज्ञान या जानकारी है
21. स्वास्थ्य पूरक स्वच्छता की सामान्य व्यवस्था घर के आस-पास कैसी है (सर्वेक्षणकर्ता के अवलोकन के आधार पर) खराब, सामान्य, अच्छा स्वच्छता रीति रिवाज
22. क्या परिवार में शौचालय का उपयोग होता है या फिर खुले मैदान में शौच क्रिया करते हैं।
23. शौच क्रिया के बाद हाथ साबुन से साफ किए जाते हैं
24. परिवार अपने घर से निकले हुए कूड़े-कचरे और गंदे जल निस्तारण कहाँ करते हैं
25. गाँव में स्थित पेयजल स्रोतों की स्वच्छता स्थितियों से परिवार को संतुष्टि है (हाँ/नहीं)
26. यदि नहीं तो क्या आप कहना चाहते हैं (हैण्ड पम्प प्लेटफार्म टूटा हुआ है/पशुओं का हस्तक्षेप/नजदीक शौच क्रिया स्थल रहना/खुले में शौच करना, खराब नाली प्रबन्धन, दूषित जल जमाव और प्रवाह नजदीक में कूड़े-कचरे का निस्तारण आदि)
सर्वेक्षणकर्ता का नाम जिम्मेदारीदिनांक
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